Live surgery25 maggio 20221:30:075 relatoriDisponibile in: EN / IT
Clinical Round – Cancro dello stomaco: caso T1b antrale, linfadenectomia D2 ICG-guidata e gestione delle complicanze
Clinical Round della Permanent School ICG: discussione di un caso di adenocarcinoma gastrico antrale con gastrectomia subtotale laparoscopica D2 ICG-guidata e gestione di un'emorragia post-operatoria con leak duodenale.
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Caso clinico
Adenocarcinoma gastrico antrale, istotipo tubulare intestinale (OMS 2018); ulcera 30 mm piccola curva/parete anteriore
AnamnesiAnemia da circa un anno (inizialmente attribuita a emorroidi), calo ponderale, iperteso, forte fumatore, depresso, leggermente sovrappeso, mai operato
NoteDecorso post-operatorio complicato in 6ª giornata da shock emorragico per spandimento dell'arteria epatica sinistra, trattato con embolizzazione (Glubran), successiva laparoscopia di lavaggio, leak del moncone duodenale gestito con reintervento open e tubo di Care; dimissione in 43ª giornata
Descrizione
Terzo appuntamento 2022 della Permanent School on ICG Surgery, secondo clinical round dell'anno, dedicato al cancro dello stomaco. Gian Luca Baiocchi introduce il razionale dell'uso del verde di indocianina nella chirurgia oncologica gastrica, sottolineando come l'unico ambito attualmente solido sia la navigazione linfonodale: ICG come "navigatore satellitare" che democratizza la linfadenectomia D2, evidenzia vie di drenaggio non standard (es. canale linfatico pre-pancreatico verso 14V, linfonodi 8p) e protegge il paziente nella curva di apprendimento. Vengono richiamate le esperienze internazionali (Stryker Lymphatic Mapping 2019/2021) e le prospettive future di quantificazione e personalizzazione.
Segue la discussione di un caso clinico real-life: uomo di 64 anni, anemia, perdita di peso, ulcera antrale con adenocarcinoma tubulare intestinale. Si discutono adeguatezza della biopsia (MSI, HER2, PD-L1), staging TC ed ecoendoscopica (cT2N0), ruolo di PET e laparoscopia di staging, scelta upfront vs neoadiuvante, dettagli tecnici della gastrectomia subtotale laparoscopica (posizione trocar e ottica, retrazione del fegato, scollamento colo-epiploico vs sezione, area di Wangensteen, linfadenectomia stazione 6, 8a/8p, 12, ruolo dei vessel-loop, anastomosi uncut Roux-en-Y).
L'intervento mostra una marcatura ICG endoscopica eseguita il giorno prima, con linfonodi e canali linfatici ben evidenti. Il decorso si complica però in 6ª giornata con shock emorragico da spandimento dell'arteria epatica sinistra, trattato con embolizzazione (chiusura completa epatica e gastroduodenale), seguita da laparoscopia di lavaggio, comparsa di leak del moncone duodenale, reintervento open con confezionamento di tubo di Care e digiunostomia. Istologico finale: pT1bN0 G1 su 40 linfonodi. Edoardo Rosso e Stefano Berti commentano scelte tecniche, gestione delle complicanze, ruolo del drenaggio biliare percutaneo e importanza della clip sulla pilorica.
Argomenti
Razionale dell'ICG nella chirurgia gastrica oncologica
Navigazione linfonodale e linfadenectomia D2 ICG-guidata
Marcatura endoscopica preoperatoria con ICG
Staging del cancro gastrico (TC, ecoendoscopia, PET, laparoscopia)
Indagini molecolari (MSI, HER2, PD-L1) e terapia neoadiuvante (FLOT)
Tecnica della gastrectomia subtotale laparoscopica
Scollamento colo-epiploico vs sezione del legamento gastrocolico
Linfadenectomia stazioni 6, 8a/8p, 12, 14V
Ricostruzione: Roux-en-Y vs uncut Roux
Gestione complicanze: emorragia post-operatoria ed embolizzazione
Leak del moncone duodenale e tubo di Care
Importanza del DMT e della stadiazione molecolare
Tecniche chirurgiche
Marcatura endoscopica peritumorale con ICG il giorno primaGastrectomia subtotale laparoscopica con linfadenectomia D2Linfadenectomia ICG-guidata (visualizzazione canali linfatici e stazioni 6, 7, 8a/8p, 9, 11, 12, 14V)Scollamento colo-epiploico fino all'area di WangensteenEsposizione del peduncolo epatico con duodeno integro e vessel-loopAnastomosi gastro-digiunale antecolica uncut Roux-en-YColecistectomia profilatticaEmbolizzazione arteriosa selettiva per emorragia post-operatoriaLaparoscopia di lavaggio e drenaggioReintervento open con confezionamento di tubo di Care e digiunostomia per leak duodenale
Strumenti utilizzati
Verde di indocianina (ICG)Piattaforma di fluorescenza Stryker (Novadaq)Termofusione (energy device)Suturatrici meccaniche lineari e circolariVessel-loopRetrattore epatico (Nathanson)ClipVisiport / ago di VeressTubo di CareEmbolizzazione con Glubran
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