Live surgery29 aprile 20231:52:367 relatoriDisponibile in: EN / IT
Clinical Round ICG-School: ampullectomia laparoscopica per adenoma villoso della papilla di Vater
Clinical Round ICG-School su un adenoma villoso della papilla di Vater in paziente anziano cardiopatico: ampullectomia chirurgica laparoscopica con marcatura ICG e gestione del leak.
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Caso clinico
Adenoma tubulo-villoso della papilla di Vater con displasia ad alto grado focale (uT1N0)
Inquadramento del paziente discusso in apertura
SessoMaschio
Età78 anni
StadiouT1N0 - lesione confinata a mucosa/sottomucosa
DiagnosiAdenoma tubulo-villoso della papilla di Vater con displasia ad alto grado focale (uT1N0)
Trattamenti precedentiRadioterapia e ormonoterapia per Ca prostatico; PTCA con stent medicato
AnamnesiSovrappeso (BMI 28), diabete, ipertensione, neoplasia prostatica trattata con radioterapia e ormonoterapia. IMA recente (2 mesi prima) con PTCA e stent medicato in doppia antiaggregazione. ECOG 0-1, Karnofsky 80-90. Anemia microcitica ipocromica come sintomo d'esordio.
NoteCaso non in live surgery ma re-live commentata; lesione di 5-6 cm sulla parete mediale del duodeno dal ginocchio superiore alla terza porzione, coinvolgente la papilla.
Descrizione
Sesto Clinical Round della Permanent School on ICG Surgery, dedicato alla chirurgia della papilla di Vater. Gian Luca Baiocchi presenta un caso operato a Cremona: un uomo di 78 anni, cardiopatico in doppia antiaggregazione dopo recente IMA con stent medicato, portatore di un voluminoso adenoma tubulo-villoso (5-6 cm) della parete mediale duodenale coinvolgente la papilla, scoperto in corso di accertamenti per anemia microcitica. La discussione coinvolge due esperti senior – Tullio Piardi (Troyes, scuola francese di chirurgia HPB mininvasiva) e Fabrizio Romano (Bicocca/San Gerardo Monza) – e quattro specializzandi delle scuole di Brescia e Siena.
Il dibattito affronta in modo strutturato tutti gli snodi decisionali: gestione della doppia antiaggregazione, ruolo di TC, colangio-RM ed ecoendoscopia con biopsie profonde, scelta tra ampullectomia endoscopica (richiamata l'esperienza di Donatelli e del Club Pancreas Europeo), ampullectomia chirurgica e duodenocefalopancreasectomia, vantaggi/rischi di approccio laparoscopico vs open, posizionamento dei trocar e accesso lateral-destro suggerito da Piardi per la kocherizzazione. Il verde indocianina viene iniettato per via endoscopica il giorno precedente nel polipo, marcando elegantemente la via biliare extraepatica e il sito tumorale durante l'intervento.
Vengono mostrate le fasi tecniche dell'ampullectomia laparoscopica con introduzione di guida idrofila dal cistico per repere della papilla, duodenotomia longitudinale, escissione del polipo, gestione delle difficoltà nella ricostruzione di via biliare e Wirsung su pancreas posteriore sottile. Si discutono drenaggio biliare transpapillare, digiunostomia, opportunità di gastro-entero-anastomosi ed esclusione duodenale. Il decorso è complicato da leak duodenale in sesta giornata, gestito conservativamente con dimissione in 18a giornata; l'istologia conferma adenoma tubulo-villoso con displasia ad alto grado focale a margini indenni. Il caso diventa occasione di confronto schietto tra scuole italiane e francese sulla rilevanza dell'ampullectomia nel bagaglio del chirurgo HPB.
Argomenti
Indicazioni dell'ampullectomia chirurgica vs DCP vs ampullectomia endoscopica
Ruolo dell'ecoendoscopia e biopsie profonde nelle lesioni periampollari
Marcatura ICG endoscopica per linfonodi e via biliare
Approccio laparoscopico mininvasivo alla papilla di Vater
Ricostruzione di via biliare e Wirsung dopo ampullectomia
Gestione del leak duodenale post-operatorio
Confronto Veres vs Hasson nell'accesso laparoscopico
Utilizzo dell'ICG in chirurgia HPB (HCC, metastasi, cisti epatiche, vie biliari)
Tecniche chirurgiche
Ampullectomia chirurgica transduodenale laparoscopicaMarcatura endoscopica pre-operatoria con ICGManovra di Kocher laparoscopicaDuodenotomia longitudinalePosizionamento di guida idrofila trans-cistica per repere papillareDrenaggio biliare transpapillareDigiunostomia di alimentazioneVisualizzazione ICG della via biliare extraepatica
