Live surgery16 giugno 20221:39:465 relatoriDisponibile in: EN / IT
Clinical Round: cancro del colon sinistro – strategia ICG-guidata e risparmio d'organo
Caso clinico di adenocarcinoma del colon sinistro in paziente di 46 anni: discussione multidisciplinare su strategia chirurgica ICG-guidata, legatura vascolare e linfadenectomia.
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Caso clinico
Adenocarcinoma del colon sinistro (discendente/sigma) con linfonodi sospetti; lesione sincrona piatta del colon destro
Inquadramento del paziente discusso in apertura
SessoMaschio
Età46 anni
StadiocT3N1 → pT3N1b (3/25 linfonodi positivi); lesione destra successivamente trattata
DiagnosiAdenocarcinoma del colon sinistro (discendente/sigma) con linfonodi sospetti; lesione sincrona piatta del colon destro
AnamnesiSportivo, fumatore, anemico (Hb 8) per sanguinamento occulto. In terapia con antidepressivi, figlio unico, vive con la madre. Lavora come rappresentante in ambito medico.
NoteBiopsie iniziali con displasia di alto grado e caratteri dubbi per infiltrazione; lesione stenosante non transitabile alla colonoscopia; cisti epatiche bilobari. Proteine MMR conservate.
Descrizione
Terzo clinical round della Permanent School on ICG Surgery dedicato alla chirurgia del colon-retto. Dopo una breve introduzione di Gian Luca Baiocchi sui due principali ambiti di applicazione del verde di indocianina nel colon sinistro – la valutazione della perfusione anastomotica e la navigazione linfonodale – e una panoramica sul dibattito tra legatura alta e legatura bassa dell'arteria mesenterica inferiore, viene presentato il caso di un uomo di 46 anni, sportivo, con anemia da sanguinamento occulto e diagnosi endoscopica di neoplasia stenosante non transitabile a livello del colon discendente/flessura splenica. Le biopsie iniziali evidenziano solo displasia di alto grado con caratteri dubbi per infiltrazione, mentre la TAC e la colon-TC confermano un quadro neoplastico avanzato con linfoadenopatie sospette e ulteriori polipi colici, tra cui una lesione piatta del colon destro.
La discussione coinvolge gli specializzandi delle scuole di Pavia (Alberto Ficarelli e Benedetta Sargenti) e di Salerno (Paolo Amoretti e Maria Rachele Barbieri), oltre ai senior Raffaele De Luca (Bari) e Edoardo Saladino. Vengono affrontati i nodi decisionali pre-operatori (ripetere o meno la biopsia, approfondimenti epatici, chemioterapia neoadiuvante, counseling genetico per sindrome di Lynch, preparazione intestinale, scelta dell'approccio mininvasivo) e quelli intra-operatori, con focus sulla scelta tra emicolectomia sinistra standard e resezione segmentaria conservativa guidata dalla mappatura linfonodale ICG, con conservazione della colica sinistra e della rettale superiore e anastomosi intracorporea latero-laterale meccanica.
Particolarmente innovativo è il contributo di Edoardo Saladino sull'iniezione endovenosa preoperatoria di ICG (protocollo cinese 2021) associata a ricostruzione tridimensionale intraoperatoria con fusione d'immagine. Il caso si conclude con esito istologico T3N1b, terapia adiuvante e successiva emicolectomia destra per la lesione sincrona, in linea con la filosofia di risparmio d'organo. Interviene infine Alessandro Puzziello con riflessioni sulle applicazioni dell'ICG in chirurgia epatica e nelle metastasi sincrone.
Argomenti
Mapping linfonodale con ICG nel colon sinistro
Valutazione della perfusione anastomotica
Legatura alta vs legatura bassa dell'arteria mesenterica inferiore
Iniezione endovenosa preoperatoria di ICG
Ricostruzione 3D intraoperatoria con fusione d'immagine
Risparmio d'organo e resezione segmentaria
Indicazioni alla ripetizione di colonoscopia/biopsia
Resezione segmentaria del sigma-discendente ICG-guidataLinfadenectomia ICG-guidata all'origine dell'arteria mesenterica inferioreConservazione della colica sinistra e della rettale superioreLegatura alta vs legatura bassa dell'AMIAnastomosi intracorporea latero-laterale meccanicaMarcatura endoscopica preoperatoria con ICGIniezione endovenosa preoperatoria di ICGMobilizzazione della flessura splenica laparoscopicaEmicolectomia destra (intervento successivo)
Strumenti utilizzati
Verde di indocianina (ICG)Stryker NovadaqSistema di imaging Stryker (1688/SPY)Suturatrici meccaniche lineariColonna laparoscopicaSistema di ricostruzione 3D con fusione d'immagineTC addomeColon-TC
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