Live surgery16 ottobre 20234:27:2511 relatoriDisponibile in: EN / IT
Live Surgery 3 - Emicolectomia destra allargata laparoscopica ICG-guidata per cancro del trasverso
Live surgery di emicolectomia destra allargata laparoscopica con ICG in paziente di 75 anni con adenocarcinoma stenosante del trasverso, con format dedicato agli specializzandi.
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Caso clinico
Adenocarcinoma infiltrante stenosante del colon trasverso medio
Inquadramento del paziente discusso in apertura
SessoM
Età75 anni
StadiocT3-T4 N0 M0
DiagnosiAdenocarcinoma infiltrante stenosante del colon trasverso medio
Trattamenti precedentiNessuno
AnamnesiPaziente in buone condizioni generali, BMI 26-27, ipertensione arteriosa e ipertrofia prostatica. Anemia sideropenica e perniciosa al check-up annuale, SOF positivo su tre campioni, colonoscopia con riscontro di lesione stenosante non valicabile e due adenomi sigmoidei.
NotePaziente con esiti di appendicectomia (cieco fissato in pelvi) e aderenze multiple; lesione non marcata endoscopicamente per assenza di preparazione completa; ICG iniettato per via sottosierosa intraoperatoriamente.
Descrizione
Terzo appuntamento dell'edizione 2023 della ICG-School, dedicato a un caso di emicolectomia destra allargata laparoscopica con linfadenectomia guidata da verde di indocianina. Il workshop ha un format originale: la faculty principale è composta da specializzandi-chairman da diversi centri italiani (San Raffaele, Brescia, Verona, Firenze) che discutono il caso clinico in tutti i suoi passaggi, supportati da quattro chirurghi senior (Davide Cavaliere, Luigi Boni, Gian Andrea Baldazzi, Edoardo Rosso) che intervengono su topic specifici. Il caso è quello di Attilio, paziente di 75 anni con adenocarcinoma stenosante del trasverso medio (cT3-T4 N0 M0), individuato dalla dott.ssa Paola Carrai (medico di medicina generale) tramite check-up ematico con anemia sideropenica, poi confermato da SOF e colonoscopia.
La discussione preoperatoria affronta in modo approfondito la diagnostica (utilità di colon-TC, risonanza epatica, PET, marcatori CEA, instabilità microsatellitare e mismatch repair sulle biopsie), la marcatura endoscopica del tumore, lo studio della vascolarizzazione mesenterica e il timing chirurgico. Davide Cavaliere tiene una presentazione strutturata sulla preabilitazione, sui protocolli ERAS e sulla preparazione intestinale, mentre il dibattito mette in luce l'enorme variabilità tra centri (preparazione meccanica con Plenvu vs nessuna preparazione, antibiotico per os Miracle protocol, probiotici). Luigi Boni presenta una lectio critica sulla Complete Mesocolic Excision (CME) con il concetto delle 'mesopagine', sottolineando come la letteratura non standardizzi il braccio di controllo e mettendo in discussione l'effettivo vantaggio oncologico di 3 cm² di mesocolon aggiuntivi rispetto al rischio di complicanze vascolari.
La live surgery a Cremona mostra i passaggi tecnici: induzione del pneumoperitoneo con ago di Verres, posizionamento dei trocar, lisi delle aderenze (paziente con esiti di appendicectomia e cieco fissato in pelvi), iniezione sottosierosa di ICG, isolamento dei vasi ileocolici e del ramo destro della colica media, esecuzione del piano embriologico tra mesocolon e fascia di Toldt. Gian Andrea Baldazzi presenta in dettaglio la tecnica di anastomosi ileocolica intracorporea (meccanica con carica senape e manuale a doppio strato nei pazienti fragili). Il caso si rivela complesso per BMI elevato, abbondanti aderenze e colon disteso da feci; si discutono drenaggio (alla fine posizionato vicino al sottoepatico), uso del sacchetto estrattore e gestione del decorso postoperatorio.
Argomenti
Screening del cancro colorettale e ruolo del medico di medicina generale
Marcatura endoscopica del tumore (china, clip, ICG)
Studio della vascolarizzazione mesenterica e varianti anatomiche
Preabilitazione e protocolli ERAS
Preparazione intestinale meccanica vs antibiotica per os (protocollo Miracle)
Tecniche di induzione del pneumoperitoneo (Verres vs Open)
Posizionamento dei trocar in chirurgia colica
Complete Mesocolic Excision: evidenze e critica
Concetto delle mesopagine secondo Benz
Anastomosi ileocolica intra- vs extracorporea
Tecniche di anastomosi nei pazienti fragili
Quantificazione della fluorescenza ICG
Gestione del drenaggio postoperatorio
Estrazione del pezzo operatorio e contaminazione
Robotica vs laparoscopia nel colon destro complesso
Tecniche chirurgiche
Emicolectomia destra allargata laparoscopicaLinfadenectomia guidata da ICG (iniezione sottosierosa)Complete Mesocolic Excision (CME) - discussioneAnastomosi ileocolica intracorporea meccanica (carica senape)Anastomosi ileocolica intracorporea manuale a doppio stratoInduzione pneumoperitoneo con ago di VerresOpen laparoscopy (Hasson)Dissezione del piano embriologico mesocolon/fascia di ToldtLegatura centrale dei vasi ileocolici e del ramo destro della colica media
Strumenti utilizzati
Verde di indocianina (ICG)Stryker (telecamera fluorescenza)Ago di VerresTrocar laparoscopici 5 e 10-12 mmSuturatrice meccanica Medtronic Signia con carica senapeSuturatrice circolare/lineare JohnsonFilo autobloccante (V-Loc)Clip emostaticheHem-o-lokAlexis (wound retractor)Robot da Vinci (citato come alternativa)
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